瓜熟蒂不落？海南省人民医院多学科协作，成功帮助顺产宝妈解决 “难缠”的胎盘植入

正常情况下，当孕妈妈顺利娩出胎儿后，胎盘会自动剥离，而“胎盘植入”就是本该剥离的胎盘，在妈妈的子宫里“扎根”了，也就是俗话常说的“瓜熟蒂不落”。胎盘植入可能会导致产妇大出血、休克、子宫穿孔，甚至是死亡，是不可忽视的产科“杀手”。

术后，范女士向医护团队赠予锦旗表示感谢

近日，海南省人民医院产科一区接诊了一位顺产宝妈，为了守护妈妈的生育希望，我院产科一区、超声科、输血科、麻醉科、检验科等多学科通力协作，紧急与“难缠”的胎盘展开周旋，最终成功取出与范女士子宫右侧宫底粘连致密、植入、大小约90mm*95mm*85mm、重达600g的胎盘，在医护团队的精心治疗和照顾下，范女士身体恢复良好，目前已康复出院。

胎儿顺产，妈妈却面临“噩梦”

伴随着一声响亮的啼哭，30岁的范女士在当地医院顺产出宝宝。当大家还沉浸在新生的喜悦时，意外却发生了，令产妇和产科医生想不到的是，胎儿娩出后半个多小时，胎盘仍未出现剥离的迹象，医生尝试徒手剥离、钳夹胎盘等方法剥离胎盘，但胎盘与子宫壁粘连致密，剥离困难。

在当地医院顺产三天后尝试再次行清宫术，术中出现大出血，停止操作，复查彩超提示胎盘残留和胎盘粘连，不排除植入可能。

盆腔MRI结果提示宫底右侧壁团块影，考虑为胎盘残留植入，大小约97mmx90mmx73mm，并子宫动静脉瘘形成。范女士开始出现发热，考虑存在感染可能，诊断考虑脓毒血症？胎盘植入、子宫动静脉瘘。妊娠风险评估为红色，为了保证范女士生命安全，急诊转入我院，收治产科一区。

病情复杂，但也要守护“妈妈梦”

产科一区陈小菊主任立即带领团队对范女士的病情进行详细评估，妇科彩超提示胎盘植入面积大小约97mmx90mmx73mm，胎盘与宫底壁偏右侧宫角致密粘连，且血供丰富，有子宫动静脉瘘，胎盘植入处肌层菲薄，仅剩2mm！预示着病情复杂且凶险，治疗难度大。

“注意，这名患者还有子宫动静脉瘘！”陈小菊主任反复强调患者病情复杂。“子宫动静脉瘘”，这在范女士原有的病情上雪上加霜，让在场的所有医护人员都惊出一身冷汗。

子宫动静脉瘘

子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）是子宫动脉与静脉之间形成异常通道，动脉血流不经过毛细血管网而直接进入子宫静脉，可以通俗地理解为子宫的动脉和静脉发生了“短路”，是一种罕见的子宫血管异常疾病。

多数UAVF患者表现为不规则的阴道流血，出血量小，出血时间长，也有表现为无明确诱因阵发性大出血，或短时间内大量出血后迅速停止的“开关式”出血，严重时可能危及生命。

范女士病情复杂且严重，既有胎盘植入，植入肌层菲薄，并且合并子宫动静脉瘘，随时出现子宫破裂，大出血等严重后果。

直接开腹手术？介入？还是经阴道清除胎盘？对范女士而言哪个才是最优的手术方案，成为陈小菊主任团队必须尽快破解的难题。

针对范女士复杂的病情，产科MDT团队考虑了多种治疗方案——

第一，开腹手术。如果行开腹手术，医生的压力相对减小，但给产妇造成巨大创伤，且还面临着麻醉及手术的风险，如麻醉意外、子宫瘢痕愈合不良、产后出血等。

第二，介入手术。介入手术是临床上胎盘植入、子宫动静脉瘘的治疗方法之一，但这种方法有优劣势，优点是相对开腹手术是一种微创方法，在胎盘植入清除过程及子宫动静脉瘘中减少出血。但介入也属于是一种有创手术，可能出现加重原有感染和血栓的风险。考虑到范女士年轻，后续仍有生育要求，目前已有发热症状，如行介入手术，后期可能会导致感染扩散，加重患者病情。

第三，超声引导下尝试行清宫术。优点是如果清除顺利，患者的损伤最小。但此种方法给医生的压力极大，需要医生有强大的责任担当和高超的技术，因当地两次清宫均失败，且胎盘植入肌层菲薄，合并子宫动静脉瘘，清宫过程中随时出现大出血、胎盘清除失败等可能，反复操作也会导致感染扩散，加重患者的病情。但如果能顺利清出，患者损伤是最小的，可以使患者在感染的风险下得到最快的恢复。

为了让范女士在创伤最小的情况下得到确切的疗效，在经过产科、麻醉科、超声科、输血科等多个团队MDT会诊，与患者进行充分沟通，讲明利弊，征得患者及家属同意，同时备好介入、开腹手术等备用方案后，产科一区陈小菊主任手术团队顶着巨大压力，为范女士紧急进行超声引导下进行钳夹胎盘术。

多学科通力协作，险中求胜

手术现场

手术当天，产科一区、超声科、产房、输血科、麻醉科等多学科联合救治。由于范女士胎盘植入的面积大、位置深且与子宫右侧宫底粘连紧密，手术过程中不仅进入宫腔困难，且在狭小的阴道和子宫空间内操作也要费九牛二虎之力。产房手术间里，护士们严阵以待，医生们轮番上阵。

在麻醉科、超声科的密切配合下，陈小菊主任团队小心翼翼地将植入的胎盘组织一点一点地钳夹出来，在产科一区团队的通力合作下，最终将大块胎盘组织几乎完整钳夹出来。

此时也发生意料之中的事情，子宫动静脉瘘处血管瞬间出血！这让在场的医务人员倒吸一口气，随后，手术团队启动备好的止血方案，包括强有力的子宫收缩剂、按摩子宫、阴道填塞纱布，随时做好介入和开腹手术的准备。

经积极治疗后，患者出血减少，整个过程长达2小时，清理出的胎盘组织约600g，胎盘大小为90mm*95mm*85mm，术中出血仅有250ml，彻底解决了这个“难缠”的胎盘。

手术现场

术后，产科团队继续予以范女士抗感染治疗，监测病情变化，密切观察子宫收缩及阴道流血情况。在产科一区医护团队的精心照料下，范女士身体恢复良好，目前已顺利康复出院。

胎盘植入、子宫动静脉瘘在临床上可出现严重产后出血、休克，甚至威胁孕产妇的生命安全，有时候为了挽救生命需要切除子宫，给患者带来损伤，且甚至丧失生育能力。

陈小菊主任带领的产科一区团队敢于担当，一切从患者的需求及利益出发，成功解决此次复杂、凶险的胎盘植入、子宫动静脉瘘难题，体现了产科出色的救治能力和我院强大的综合实力，为孕产妇健康保驾护航。

什么是胎盘植入？

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层所出现的病症。根据胎盘植入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为胎盘粘连（胎盘绒毛突破蜕膜基底层与子宫表层肌层粘连）、植入性胎盘植入（胎盘绒毛侵入子宫肌层，但未穿透子宫肌层）和穿透性胎盘植入（胎盘绒毛侵及子宫全层，并达到浆膜层）。

为什么会出现胎盘植入？

胎盘植入的发生常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。

以下人群为胎盘植入的高发人群：

剖宫产史，有前置胎盘，可以作为胎盘植入的独立的因素；、高龄，就是超过35岁以上的；多产；吸烟，慢性高血压病史；子宫内膜炎症；多次的人工流产、刮宫，内膜、宫腔的粘连；宫腔操作的历史，比如说宫腔镜的检查；盆腔的放疗；子宫动脉的栓塞。

胎盘植入有哪些风险？

胎盘植入会增加母亲孕期、产时、产后出血的风险，增加子宫破裂，盆腔脏器损伤风险，增加产褥感染，如果孕产妇出血过多，会发生休克、必要时需要切除子宫以挽救生命，严重时有生命危险。